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不孕不育预防与治疗2
发布时间: 2014-11-29 21:29:25    作者:本站编辑   来源:本站原创  浏览次数:

不孕不育预防与治疗
不孕不育是人口问题中的一种严重的生殖健康事件。据统计,在所有育龄夫妇中的8%~12%在生育期有过某种形式的不孕不育,这至少影响全世界5千万人口,世界各国因为文化、地理、宗教和种族的不同,其不孕不育症的病因构成和分布,以及治疗策略和预防干预都存在差异。不孕不育也是一个涉及多学科的疑难杂症,一般认为其病因中女性不孕约占40%,男性不育约占40%,双方因素的约占20%。病因涵盖女性的排卵障碍、盆腔病理、男性不育、免疫因素和不明原因不育5大类。位居第一位的原因是妇女婚姻和生育年龄的延迟。人工流产的滥用,环境与生态问题的影响等也是需要重视的因素。
(一)不孕症诊治的四步初筛方案 
不孕不育夫妇初诊就诊时,进行病史、性生活史、婚育史、家族史以及治疗史的采集,初步体检,并进行家庭、心理和经济情况的评估。继而按以下途径进行不孕不育症病因的初筛:
1、男方精液常规分析:按WHO第四版或第五版的标准进行各项指标的检测,对形态学异常的精子进行染色分析。结果异常者,再进行2~3次的复查确认。
2、女方排卵监测:①基础体温的测定。②经阴道超声动态排卵监测。周期规则者一般于周期的第11~12天开始,根据卵泡直径,每周期大约进行3~4次的动态监测,直到排卵;成熟卵泡直径的正常值范围为18~25 mm;如果排卵异常,连续监测2~3个周期。③激素的测定只在排卵异常和高龄妇女(>35岁)中进行。排卵障碍的进一步病因诊断方法另外统计。④必要的情况下,单次孕酮测定或子宫内膜组织学检查确定有无排卵。卵巢功能减退在本文中泛指先天性性腺功能不良、周期第3天卵泡刺激素(FSH)>12 U/L、卵巢窦卵泡数目<6枚的女性患者,特殊情况下指卵巢早衰
3、盆腔的双合诊和三合诊检查:强调由丰富经验的妇科医师对女方的盆腔进行细致的检查。重点触诊子宫的质地和活动度,以及子宫骶韧带的触痛结节。对有阳性体征的患者,酌情建议进行腹腔镜检查诊断。
4、子宫输卵管碘油造影:推荐子宫输卵管造影使用碘化油作为造影剂,在造影的第2天拍摄腹部平片,分析子宫形态和输卵管的通畅度及功能。一般在上述三步检查大致正常,或继发性不育的患者进行该项检查。如果四步均未发现阳性结果,则初步诊断为不明原因不孕。

(二)不孕不育诊治的临床路径
1、男性因素:①性功能障碍:先行男科心理治疗,药物治疗,无效者可行供精-阴道穹窿、宫颈或宫腔内人工授精(IUI)。②轻度少弱畸精子症:药物,宫腔内人工授精(IUI)(女方至少一侧输卵管通畅)。少数逆行射精患者,可于性生活后从尿液中收集精子,如数量、活力达标,也可行IUI。③中重度少弱畸精子症及尿中精子数量活力不达标的逆行射精患者:试行药物治疗,因疗效不确定,一般不推荐。多建议行体外受精(IVF)或单精子卵细胞浆内注射治疗。④无精子症:除少数创伤性输精管阻塞或输精管结扎(绝育)术后可试行输精管吻合手术外,多数无精子症患者,如经皮附睾穿刺抽吸取精(PESA)/经皮睾丸穿刺抽吸取精(TESA)可获得形态基本正常(特别是精子头部)的活动精子,即可行ICSI。⑤对于不愿行ICSI的中重度少弱畸精子症及尿中精子数量活力不达标的逆行射精和无精子症患者及PESA/TESA未发现可用精子的患者,可行供精人工授精(AID)。⑥为预防男性不育还应着重注意以下几点:A. 预防性传播性疾病;B. 睾丸下降不完全者,应在儿童期作出相应处理;C.避免接触对睾丸有害的因子及化学物品;D. 采用有损睾丸功能的治疗,包括某些药物如肿瘤化疗等,在治疗前将患者的精子作超低温保存。
2、排卵障碍:①WHO Ⅰ型(中枢衰竭型)排卵障碍:人尿促性素(HMG)+hCG促排卵治疗。②WHO Ⅱ型(下丘脑-垂体-卵巢轴功能障碍)排卵障碍:此类患者中多囊卵巢综合征最常见,一线治疗:采用改变生活方式-减体重,促排卵治疗,以氯米芬,来曲唑等为主,进而可以采用氯米芬,来曲唑加HMG,最后可采用FSH/HMG促排卵;二线治疗:对于反复促排卵治疗失败者,可选用经阴道或腹腔镜下卵巢打孔术;IVF为三线治疗手段。③WHO Ⅲ型(卵巢早衰)排卵障碍:供卵IVF治疗。④高泌乳素(PRL)血症引起的排卵障碍:如合并中枢或视觉障碍的垂体巨腺瘤患者应先行手术,再行不孕治疗;对于无合并症的垂体微腺瘤/特发性高PRL血症,溴隐亭治疗后多可恢复排卵,进而自然妊娠。
3. 盆腔因素:①输卵管异常。A .输卵管-卵巢周围粘连:腹腔镜或经腹显微手术,分离、切除附件周围粘连+术中美蓝通液。B. 近端阻塞:因造影时假阳性多达30%~50%,可先行透视下定向造影,确诊后可即行导丝疏通治疗;也可行宫腔镜下插管通液或宫、腹腔镜联合+宫腔镜插管通液,确诊近端阻塞时即行导丝疏通。双侧疏通失败则行IVF。C. 中段阻塞:因术后妊娠率低,异位妊娠率高,一般不主张手术修复,多建议IVF。D. 远端阻塞和(或)合并中-重度(积水的输卵管直径≥15 mm)积水:患者要求修复输卵管,可行腹腔镜或经腹显微手术分离、切除附件周围粘连,行输卵管造口-成形,如输卵管有保留价值或患者要求,可保留至少一侧输卵管,术后试行自然妊娠或行IUI。如双侧输卵管无保留价值,征得患者夫妇同意,可切除或近端阻断,术后行IVF。E. 远端阻塞+无明显积水或轻度积水(输卵管直径<15 mm)积水:患者要求修复输卵管,仍可行C所述手术并术后试孕/IUI。如患者夫妇愿意,可直接行IVF。②子宫异常。A.子宫肌瘤: 对于黏膜下肌瘤/突向宫腔并引起宫腔变形的肌壁间肌瘤,行宫腔镜下肌瘤切除;对于直径≥30~40 mm的单发或≤3个的肌壁间肌瘤,因可能影响妊娠或增加流产率,可行腹腔镜下肌瘤剔除,但对于多于3个的多发肌瘤,考虑到术后妊娠-分娩期子宫破裂风险大大增加不主张手术剔除。B.子宫纵隔:宫腔镜下纵隔切开。C.宫腔粘连:宫腔镜下粘连切开。③怀疑子宫内膜异位症应进行腹腔镜诊断及治疗。A.年轻,轻度内异症者,术后一般不建议用药,可期待3-6月,指导妊娠;如未孕,可行辅助生育技术,建议选择自然周期/促排卵(COS)+宫腔内夫精人工受精(IUI)3周期;或直接体外受精-胚胎移植(IVF-ET)。B.中、 重度内异症,盆腔粘连严重,病灶切除可能不彻底者,可考虑GnRH-a 3-6月,月经复潮后建议选择自然周期/促排卵(COS)+宫腔内夫精人工受精(IUI)3周期;或直接体外受精-胚胎移植(IVF);也可根据患夫妇的意愿先试行3个月自然受孕,失败后再进行IVF。C.有不孕的高危因素者,如年龄35岁以上、不育时间超过3年,卵巢功能减退、过去有盆腔手术史、或伴有其他不孕因素的患者,术后(或GnRH-a后)建议行辅助生育技术, 可以自然周期/促排卵(COS)+宫腔内夫精人工受精(IUI)3周期;或直接体外受精-胚胎移植(IVF);也可根据患夫妇的意愿先试行3个月自然受孕,失败后再进行IVF。
4. 不明原因不孕的治疗:①试行IUI 3~5个周期,如未孕,行IVF。②试行IUI 3~5个周期,拒绝IVF,可行宫腹腔镜检查,排除宫腔及盆腔异常引起的不孕,发现原因后(如盆腔内异症、附件区粘连等),针对病因处理。
(三)辅助生育技术
辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART),指运用各种医疗措施,使不孕不育夫妇受孕方法的统称,包括人工授精、体外受精-胚胎移植。其过程是采用非性交手段受孕的方式,需要临床医师和实验室技术人员等相关人员联合操作治疗男女不孕不育的重要手段。人类精子库与精子超低温保存也是辅助生殖技术的一部分。
1、人工授精  是指男方通过体外排精,待精子液化加入培养液采用上游法或密度梯度离心法处理后注入女方的体内,使精子和卵子结合促使妊娠的一种治疗措施。
2、体外受精-胚胎移植(IVF-ET) 是一种避开输卵管的受孕方法,通过阴道B超将女方卵子取出放置在培养皿中,将洗涤优化的精子加入其中,使卵子受精,形成受精卵,发育成囊胚后移植入女方的子宫腔内,等待着床受孕。
3、IVF-ET衍生的辅助生殖技术
① 卵胞浆内单精子显微注射(intra-cytoplasmic sperm injection,ICSI):即将一个精子通过透明带及卵细胞膜注入到形态正常并成熟的卵母细胞胞浆内。拟行ICSI的男方必须排除遗传性疾病,必要时进行遗传咨询。
② 植入前遗传学诊断(preimplantation genetic diagnosis,PGD)指从体外受精的胚胎取部分细胞进行基因检测,排除致病基因的胚胎后才进行移植,可以防止遗传病的发生。